Cuando se alcanzó el acuerdo de comercialización de Nusinersen (Spinraza) se acompañó de un protocolo fármaco-clínico que está causando algunas retiradas de tratamiento contrarias al criterio clínico, lo que puede causar un daño irreparable a los pacientes con AME.
Un grupo multidisciplinar formado por 23 especialistas en neuropediatría, neurología, rehabilitación y de la asociación de pacientes FundAME ha llegado a un consenso siguiendo el método Delphi, en el que queda patente la necesidad de actualizar el protocolo de acceso y mantenimiento del tratamiento con nusinersen para pacientes con Atrofia Muscular Espinal.
El consenso RET-AME ha sido publicado en la prestigiosa revista Neurología, de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Constituye el marco científico imprescindible para que el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar realice la necesaria actualización del protocolo de acceso y mantenimiento de nusinersen (Spinraza).
Este consenso es el primer paso para lograr que se modifique el protocolo actual y que ningún paciente que pueda mejorar con el tratamiento de Nusinersen se quede atrás.
Necesidades de cada pacientes
La principal conclusión de RET-AME es que el protocolo debe actualizarse regularmente y adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente, realizando propuestas concretas sobre qué pacientes se pueden beneficiar de estos tratamientos y cómo se debería medir ese beneficio.
Cuando en 2018 se comercializó nusinersen en España, el primer tratamiento aprobado para la AME, se instauró un sistema de precio/reembolso que incluía un protocolo fármaco-clínico y el registro de la efectividad terapéutica. Así se permitió un acceso rápido, equitativo y bastante generalizado al tratamiento, además de garantizar la evaluación de los resultados a medio y largo plazo.
Sin embargo, el protocolo publicado por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social se basaba en un informe de posicionamiento terapéutico que recogía la evidencia existente anteriormente a 2018. Al tratarse del primer tratamiento aprobado para la AME, los datos y la experiencia eran muy limitados en cuanto a su eficacia y su seguridad.
En estos 4 años la experiencia de los centros ha aumentado considerablemente, así como la información disponible sobre la historia natural de la enfermedad, herramientas de medición de resultados en los distintos fenotipos y la eficacia en el mundo real de los distintos tratamientos y los factores que la influyen, entre otros aspectos.
El consenso evidencia que la implementación del protocolo debe ser individualizada, teniendo en cuenta la edad, la funcionalidad basal y, en el caso de los niños, el tipo de AME y el número de copias de SMN2 a la hora de establecer los objetivos terapéuticos, las herramientas de medición y el uso de los nuevos tratamientos.
La eficacia debe medirse en distintas áreas terapéuticas y, si bien el objetivo general a corto o medio plazo debe ser la mejoría en una o varias de ellas, la estabilización en alguna podría ser también un objetivo terapéutico en aquellos pacientes en los que sería esperable un deterioro funcional según la historia natural. Es más, la estabilización a largo plazo en una enfermedad neurodegenerativa debe considerarse también como una respuesta al tratamiento.
“El consenso sobre el protocolo de nusinersen muestra que nuestro conocimiento sobre la enfermedad y los nuevos tratamientos modificadores del curso ha avanzado considerablemente, dejando obsoleto el protocolo actual. Hoy sabemos que el tratamiento es más eficaz cuanto antes se inicia, particularmente en niños, y que las decisiones sobre inicio y retirada de tratamiento se deben individualizar lo más posible. Además, sabemos que muchas de las escalas que utiliza el protocolo para medir la respuesta al tratamiento no son válidas en algunos pacientes, particularmente los de peor funcionalidad. Por todo ello, es esencial que se tenga en cuenta el criterio del médico tratante y la perspectiva del paciente en el proceso de toma de decisiones” ha comentado el Dr. Juan Francisco Vázquez-Costa, neurólogo de la Unidad de Enfermedades Neuromusculares del Hospital La Fe de Valencia y miembro de la Sociedad Española de Neurología (SEN).
“Una de las recomendaciones del presente consenso es el inicio precoz de las nuevas terapias modificadoras de la enfermedad en la edad pediátrica, a ser posible, en la etapa presintomática. Para ello, los autores del consenso instan a la incorporación de la AME en el cribado neonatal universal que permita el diagnóstico precoz de dicha enfermedad, y así, mejorar el coste-efectividad de las terapias” puntualiza el Dr. Marcos Madruga, neuropediatra del Hospital VIAMED Santa Ángela De la Cruz.
Desde FundAME, como representantes de los pacientes con AME, pedimos un protocolo que permita a los médicos establecer el mejor plan terapéutico para cada paciente y que tenga en cuenta su criterio y el del paciente en el acceso y mantenimiento de los tratamientos. Las retiradas causan un daño irreversible en los pacientes, al tratarse de una enfermedad neurodegenerativa.
“El criterio clínico debe prevalecer para garantizar el bienestar del paciente. La llegada de nuevos tratamientos hace imprescindible que los pacientes conozcan sus beneficios y riesgos, participando junto al especialista en la toma de decisiones. No hay que olvidar a los pacientes adultos. Garantizar la continuidad del tratamiento con un enfoque multidisciplinar implica la creación de un sistema de derivación entre la consulta pediátrica y la de adultos. Además, es urgente implantar el cribado neonatal para reducir el impacto de la enfermedad y de la discapacidad en las próximas generaciones” Comentó María Grazia Cattinari, directora médica de FundAME.
El nuevo protocolo debería avanzar hacia una medicina centrada en el paciente que permita, individualizar los objetivos terapéuticos y la valoración de los riesgos de forma consensuada con el paciente. Debe evitar la incertidumbre, las demoras para su inicio y las retiradas contrarias al criterio clínico, que, al tratarse de una enfermedad degenerativa, pueden causar daños irreversibles en los afectados.
Gracias a todos los especialistas que participasteis en el consenso:
I. Pitarch Castellanoa1 M. Cabrera-Serranob2 S. Espinosa Garcíac3 J. A. Fernández-Ramosd1 Ó. García Campose1 M. G. Cattinarif4 M. A. Grimalt Calatayudg1 A. J. Gutiérrez Martínezh2 E. Ibáñez Alberti3 S. Kapetanovic Garcíaj2 M. Madruga-Garridok1 M. Martínez-Morenol3 J. Medina Cantillom3 A. I. Melián Suárezn3 A. Moreno Escribanoo2 F. Munell Casasúsp1 A. Nascimento Osorioq1 S. I. Pascual-Pascualr12 M. Povedano Casianos2 I. M. Santana Casianon3 I. F. Vázquez-Costat2.
a- Sección de Neurología Pediátrica, Unidad de Enfermedades Neuromusculares, Servicio de Pediatría, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
b- Servicio de Neurología y Neurofisiología, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
c- Sección de Rehabilitación Infantil, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
d- Sección de Neurología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
e- Sección de Neurología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Toledo, Toledo, España
f- Fundación Atrofia Muscular Espinal (FundAME), Madrid, España
g- Sección de Neurología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Son Espases, Palma, Baleares, España
h- Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario Insular, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
i- Sección de Rehabilitación Infantil, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
j- Unidad de ELA y Enfermedades Neuromusculares, Servicio de Neurología, Hospital Universitario Basurto, OSI Bilbao-Basurto, Bilbao, Vizcaya, España
k- Sección de Neurología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz, Sevilla, España
l- Sección de Rehabilitación Infantil, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
m- Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona, España
n- Sección de Rehabilitación Infantil, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
o- Servicio de Neurología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España
p- Sección de Neurología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona, España
q- Unidad de Patología Neuromuscular, Servicio de Neurología, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), Hospital Sant Joan de Déu, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
r- Servicio de Neurología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
s- Unidad Funcional de Motoneurona (UFMN), Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL), Hospital Universitario de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
t- Unidad de Enfermedades Neuromusculares, Hospital La Fe, Universitat de València, Valencia, España
